Кардіогенний шок
Ви навчитеся розпізнавати КШ з точки зору фізіології та клінічної картини, розуміти ефективність різних лікувальних заходів на підставі даних клінічних досліджень, освоїте цільове застосування тимчасової механічної циркуляторной підтримки, отримаєте уявлення про розвантаження лівого шлуночка і застосуванні її в клінічній практиці, дізнаєтеся про лікування КШ в українських реаліях.
Определение кардиогенного шока и статистические данные
Кардиогенный шок — это неспособность сердца, как насоса, обеспечить адекватную системную циркуляцию.
Согласно данных крупных регистров смертность от КШ практически не изменилась за два десятилетия и составляет около 50%.
Неотложная коронарная ангиография с последующей коронарной реваскуляризацией повышают выживаемость и рекомендованы при кардиогенном шоке.
Временная механическая циркуляторная поддержка показана лишь некоторым пациентам. Рутинное использование ВАБК не рекомендовано всем пациентам с КШ.
Методы временной механической циркуляторной поддержки
К МЦП при КШ относятся:
- внутриаортальный баллонный контрапульсатор (IABP);
- трансвальвулярная (аксиллярная) помпа (Impella);
- левожелудочковый обход (TandemHeart);
- вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (VA ECMO).
Все они отличаются по физиологическому влиянию на гемодинамику, техническим аспектам и рискам осложнений.
Сложности при исследовании данных и их унификация
В чем заключается проблема набора пациентов для исследований?
Ретроспективные регистры не имеют рандомизированного подхода, однако остаются актуальными при КШ.
Для унификации данных исследований и оценки прогноза при кардиогенном шоке создана классификация КШ SCAI: A — at risk, B — beginning, C — classic, D — deterioration, E — extremis.
Базовая физиология
Петля давление-объем (cardiac pressure-volume loop) — наиболее распространенная физиологическая оценка функции сердца.
Показатели работы сердца и их практическое применение:
СPO (cardiac power output) — мощность сердца, характеризует производительность сердечного насоса и практически не зависит от преднагрузки;
PVA (pressure-volume area) — площадь давление-объем, линейно коррелирует с потреблением кислорода;
PAPI (pulmonary artery pulsatility index) — характеризует функцию правого желудочка.
Оценка с помощью данных петли давление-объем гемодинамических эффектов механической циркуляторной поддержки.
Инотропные препараты при КШ — польза или вред?
Новая лечебная концепция: разгрузка левого желудочка
Лечение кардиогенного шока — это алгоритм, а не применение "волшебной помпы"
В чем заключается баланс между доставкой и потреблением кислорода?
Клинический маркер нагрузки на ЛЖ — конечно-диастолическое давление (КДД ЛЖ).
Почему нагрузка на ЛЖ вредна при остром инфаркте миокарда?
Новая концепция лечения ИМ — разгрузка левого желудочка до реперфузии. Экспериментальные и клинические данные.
Снижение напряжения стенки, уменьшение потребления кислорода миокардом, снижение давления в левом предсердии, функциональная реперфузия и другие положительные эффекты разгрузки ЛЖ до реперфузии.
Национальная Инициатива Кардиогенного Шока в США
Основные положения протокола National Cardiogenic Shock Initiative, который адаптирован во многих клиниках США.
Когда и как необходимо проводить эскалацию или деэскалацию механической циркуляторной поддержки?
Концепция Door-To-Unload
Разгрузка ЛЖ у пациентов со STEMI без КШ. Данные DTU-STEMI Pilot Trial.
Действительно ли "Time is Muscle"?
Украинская инициатива кардиогенного шока
Данные многоцентрового ретроспективного исследования КШ вследствие острого инфаркта миокарда в Украине. Доля кардиогенного шока растет, вероятно вследствие улучшения работы реперфузионных сетей.
Чем опасна реперфузия? Микроваскулярная обструкция, как один из главных компонентов реперфузионного повреждения.
Клиническое значение коронарного перфузионного давления. Zero-flow pressure — минимальное дистальное коронарное давление, при котором прекращается коронарный кровоток.
Сразу после открытия инфаркт-связанной артерии коронарное перфузионное давление должно превышать zero-flow pressure, чтобы обеспечить устойчивую коронарную перфузию. Как этого достичь?
Целевая терапия КШ в первые часы и механическая циркуляторная поддержка в реальном мире.
Направления развития Украинской инициативы кардиогенного шока.
Дополнительные ресурсы для изучения
SCAI Shock Resource Center https://scai.org/clinical-practice/quality-improvement/scai-shock-resource-center
Исследование по разгрузке левого желудочка до реперфузии , Навин Капур (A Pilot Study Using the Impella CP, Navin K. Kapur, 2018) https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038269
Протокол National Cardiogenic Shock Initiative https://www.henryford.com/cardiogenicshock/protocol
Список сокращений
КШ — кардиогенный шок
ВАБК — внутриаортальная баллонная контрапульсация
МЦП — механическая циркуляторная поддержка
ЛЖ — левый желудочек
КДД — конечно-диастолическое давление
STEMI — ST-elevation myocardial infarction