Біфуркаційне стентування коронарних артерій (частина 2).

Методики бифуркационного стентирования:

"Provisional Stenting";

"Inverted Provisional Stenting";

"TAP";

"Culotte Stenting";

"DK Crush stenting" (Double Kissing Crush stenting).

В русле коронарных артерий существует 4 гемодинамически значимых бифуркации,  поражение которых требует  лечения с помощью данных методик стентирования:

-от ствола ЛКА отхождение  ПМЖВ и ОА;

-отхождение 1й (реже 2й) диагональной ветви от ПМЖВ;

-отхождение краевой ветви (ВТК) от ОА;

-ЗМЖВ и заднелатеральная ветвь ПКА.

Методика  Culotte Stending.

Данная методика в некоторых случаях является продолжением Inverted Provisional Stenting.

Используется в случаи острого  угла между ОВ и боковой ветвью в случаи, когда  диаметры  обоих ветвей сходны.

"step by step":

-2 проводника: в основную артерию и боковую ветвь (в боковую ветвь не рекомендуется заводить гидрофильный проводник) ;

-стент в боковой ветви КА;

-РОТ (проксимальная оптимизация) баллоном, у которого диаметр равен диаметру  основной артерии;

-"change vires": проводник из боковой ветви заводится в основную артерию;

-подтягивание проводника из-под установленного стента;

-расширение браншей стента : последовательный kissing balloon (одним баллоном) или даблкиссинг (двумя баллонами);

-РОТ (проксимальная оптимизация);

-в основную артерию устанавливается стент;

-РОТ;

-final kissing ,РОТ.

Методика Double Kissing Crush stenting.

Данная методика используется в случаях, когда "краширование" (ломания) стента неизбежно, но негативные эффекты  данного процесса можно минимизировать.

Экономически это достаточно затратная/дорогостоящая  методика.

"step by step":

-начало процедуры  подобно методике  Culotte stenting, но сразу  заводится бампер-баллон в основную артерию, стент в боковую ветвь, выход стента 1-2 мм в основную ветку;

-стент установлен в боковую ветвь;

-удаляется проводник из боковой ветви;

-баллоном из основной артерии проводят  crush (ломают)/прижимают   оба металлических элемента/стенки верхушки   стента к стенке артерии ;

- первый РОТ крашированной части стента  баллоном большего размера и большим давлением (основная задача  РОТ-это устранить промежуток между стенкой артерии и стентом);

-проводим проводник в  средние ячейки бокового  стента;

-kissing 1. Сдвигаем двойной слой  стента от устья и полностью распределяем  бранши бокового стента на карине - убираем боковой проводник  и боковой баллон;

-установка второго стента в основную артерию;

-второй РОТ-далее проводник повторно через оба стента ;

-doublekissing с умеренным давлением;

- третий POT.

Редко используемые методики  бифуркационного стентирования :

Классический "T-stenting"-требует особых условий  отхождения боковой ветви (под углом 90*) ; большая часть методик являются производными классического Т-стентирования;

"V-stending"-особые условия анатомии, как  правило, при коротком стволе ЛКА, неудовлетворительный отдаленный результат;

"Crush-stenting"-изолировано используется редко, как правило, является составляющей  частью другой методики;

Использование специальных бифуркационных стентов.

Практические моменты занятия:

- сложные турбуленции, вызванные браншами стента, следует избегать;

- желательно проводить ВСЕГДА проксимальную  оптимизацияю (РОТ)  установленного стента ;

- финальный киссинг- техника постдилатации стентов  с использованием баллонов ,желательная техника при лечении сложных бифуркаций;

- если вы можете закончить стентирование бифуркации  одним стентом ( PST) , это наилучший результат;

- устье ОВ ЛКА  само по себе показывает высокий уровень рестенозов в клинической практике;

- большинство рестенозов  устья ОВ ЛКА напрямую НЕ СВЯЗАНЫ с фатальными прогнозами;

- если имеет место мальпозиция браншей стента , то в зоне устья ОВ ЛКА определяется как фактор риска неоинтимальной гиперплазии (рестеноза).