Елютінг-стенти (частина 1).

Некоторые определения в интервенционной кардиологии, правильная расшифровка аббревиатур, объяснения  зашифрованных понятий:

DES - стент с лекарственным покрытием (элютинг);

BMS - непокрытый стент;

SES - сиролимус элютинг стент (Cyper);

PES - паклитаксель элютинг стент (Taxus);

RVD - референсный диаметр сосуда;

MLD - минимальный диаметр просвета;

ISR - внутристентовый рестеноз;

MACE - большие неблагоприятные кардиальные события;

LLL (Late Lumen Loss) - поздняя потеря просвета артерии после стентирования в результате гиперплазии интимы;

TLR - повторная реваскуляризация в целевом поражении (где был установлен стент);

TVR - повторная реваскуляризация в целевом сосуде, в котором установлен стент (TLR + новые стенозы в артерии, TVR  всегда больше TLR);

TVF -тотальная несостоятельность сосуда (связанные с целевым сосудом смерти+ИМ+TVR);

ST - тромбоз стента;

LST - поздний тромбоз стента.

- MACE - та система/совокупность данных, которая позволяет достаточно объективно оценивать результаты лечения пациента;

- LLL ангиографически (внутрисосудистая технология) помогает определить (сравнить) эффективность стентов разных видов;

- ТLR - это понятие определяет необходимость в повторной реваскуляризации (таким образом заменяет понятие рестеноза);

- TVR показатель, который позволяет дифференцировать причины стенокардии, вызванные  стенозами возникшими в новом месте  КА от рестенозов развившихся в ранее установленных  в ту же КА стентов.

"On  Label" и "Off Label" показания для  проведения стентирования.

"on Label" или "предписанные" показания  для стентирования - указаны в  инструкции к стентам. Это условия, при которых  эффективность ПКВ максимальна: однососудистое поражение в нативной артерии с хроническими проявлениями ИБС; длина поражения не более 28-30 мм;  диаметр сосуда 2.5-3.75 мм и т.д.

"off Label" - использование стентирования по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами и не упомянутым в инструкции по применению. Другими словами, производитель  не дает гарантий эффективности лечения при использовании  данного метода. Примеры показаний "off Label": множественные поражения КА; многососудистые поражения КА; поражения в артериях RVD менее 2.5мм в диаметре; поражения длиннее30мм; бифуркационные поражения; поражения в стволе ЛКА; пациенты с ОИМ; полные хронические окклюзии КА; поражения в венозных трансплантатах  после АКШ и тд.

CYPHER и TAXUS - элютинг-стенты 1-й генерации.

В настоящее время существует более  30 видов стентов с лекарственным покрытием, а в начале эры элютинг-стентов было всего 2 их вида - Cypher и Taxus.

Рапамицин - первое лекарственное вещество, которым покрывалась металлическая часть стента. Это макролидный антибиотик, который имеет молекулы малого размера и является высоко липофильным веществом. Эти два качества позволяют  рапамицину легко проникать в окружающие ткани и оказывать иммуносупрессивное  и  антипролиферативное действие. Механизм действия рапамицина - цитостатический.

СИРОЛИМУС- это смесь рапамицина с полимером (неотъемлемый компонент элютинг- стента, который дозированно и медленно  выделяет лекарственное вещество.

Повышенная  активность, и даже агрессивность, сиролимуса часто была причиной нарушения заживления сосуда и нормальной эпителизации стента. Сохраняющаяся открытой раневая поверхность КА и непокрытый эпителием металл стента стали причиной поздних тромбозов стентов с лекарственным покрытием.

Поздние тромбозы DES

Определение тромбоза по классификации ARC (Academic Research Consortium) :

определенный (подтвержденный) тромбоз

новый острый ишемический случай с тромботической окклюзией стента (подтвержденный при помощи ангиографии или аутопсии);

вероятный тромбоз

необъяснимая смерть или ОИМ в зоне ранее установленного стента (по данным ЭКГ) без ангиографического подтверждения;

возможный тромбоз

необъяснимая смерть позднее, чем 30 дней после стентирования.

По времени возникновения тромбозы стентов  бывают:

-острые и подострые (первые сутки - острый, первые 30 дней - подострый тромбоз);

-поздний тромбоз (от 1 месяца до 6 месяцев);

-очень поздний тромбоз (развиваются позже 6-ти месяцев с момента установки стента).

Факторы, влияющие на тромбоз стента:

- недостаточное  раскрытие стента и другие технические трудности при  его непосредственной постановке;

- недостаточная эффективность лекарственной терапии в первые 30 дней (пример: толерантность к клопидогрелю - пролекарству, которое не у всех пациентов полностью трансформируется в активную форму);

-длительный период местного  воспаление, вызванного полимером.

Недостаточное изучение и поверхностный анализ проблемы тромбозов элютинг-стентов стали причинами временной (с 2006 по 2008г) приостановки в  развитии и массовом использовании DES в лечении пациентов с ИБС. В тоже время, способствовали появлению стентов 2-й генерации.

Паклитаксель: стент TAXUS

Паклитаксель (экстракт тихоокеанского узколистного тиса) - это гидрофобное (липофильное) вещество со стабильной молекулой, обладает многофункциональной активностью и дозозависимым эффектом:

-антипролиферативный  и противовоспалительный эффекты;

-предотвращение миграции гладкомышечных клеток;

- в высоких дозах стимуляция апоптоза.

По механизму действия паклитаксель препятствует делению клетки путем связывания микротрубочек с белком тубулином. Это цитостатический эффект. Высокие  дозы паклитакселя обладают цитотоксическим действием.

Паклитаксель - это более агрессивный препарат в сравнении с препаратами семейства лимусов, поэтому на данном этапе паклитаксель не используется в производстве стентов 2-го поколения .

DES 2-го поколения -Resolut, Xience, Promus (2008г-2012г) - покрыты более липофильными лимусами (зотаралимус, еверолимус  и т.д.). Кроме этого, они имеют более плоскую форму. Паклитаксель сегодня используется в качестве лекарственного покрытия для элютинг-баллонов.

Новые генерации стентов

Отличительными особенностями стентов 3-го поколения является способность одно из их элементов к рассасыванию (чаще - это  полимер, состоящий из молекул молочной  кислоты).

Отличием элютинг-стентов 4-го поколения от стентов 3-го поколения является их полная биодеградация - полное рассасывание всех составляющих элементов.

DES 4-го поколения  на сегодняшний день находятся в стадии доработки, их использование приостановлено.

Исследования SPIRIT и COMPARE позволили сравнить и наглядно продемонстрировать эффективность DES  1-го и 2-го поколения: уровень рестенозов on Label 2-4%, уровень тромбозов снизился в 3 раза по сравнению с BMS и составил 0.7%.

Крупный реестр SCAAR Register провел анализ отдаленных тромбозов в течение двух лет наблюдения. Результаты данного исследования окончательно доказывают преимущество DES 2-го поколения над DES 1-го поколения и BMS.