Елютінг-стенти (частина 2)

Еще раз о причинах рестеноза  в КА.

Выделяют 4 основных механизма рестенозов КА: эластическая тяга, негативное артериальное моделирование, неоинтимальная гиперплазия и внеклеточный матрикс.

Эластическую тягу и артериальное ремоделирование механически устраняет стент, неоинтимальную гиперплазию тормозит лекарственное вещество элютинг-стентов.

Еще в 2007 г в масштабном метаанализе повторных реваскуляризаций в течении 4 лет после первичных стентирований с использованием элютинг-стентов с сиролимусом (SES), паклитакселем (PES) и непокрытых стентов (BMS) была  продемонстрирована эффективность SES и PES в снижении уровня неоинтимальной гиперплазии в 2-3 раза по сравнению с эффектами BMS.

Факторы, влияющие на развитие рестенозов КА.

Рестенозы бывают диффузные (чаще в BMS),  локальные, пролиферативные и в форме окклюзий.

Выделяют 3 группы факторов, влияющих на развитие рестенозов:

- биологические факторы (резистентность к антипролиферативному препарату, реакция гиперчувствительности к препарату или металлу (никелю), влияние металлопротеиназ);

- локальные факторы (тип стента, влияние полимера на поверхности стента);

- механические факторы (фрактуры стентов; повреждение полимерного покрытия);

- технические факторы ("off Label" показания для стентирования; "географический" сдвиг стента во время установки, баротравма нестентированного сегмента; неполное раскрытие стентов).

Биологические факторы рестенозов.

Случаи резистентности к антипролиферативному препарату были документированы в литературе  по онкологической практике. Вероятно, что причинами  подобных явлений является  генный полиморфизм:

-изменение кодировки mTOR у некоторых пациентов;

-вовлечение протеинов  в метаболизм паклитакселя изменяет свойства препарата;

Гиперчувствительность к никелю, входящему в состав стента, носит локальный характер, а это, в свою очередь, вызывает гиперплазию. В настоящее время значительная часть никеля в составе стентов заменена хромом.

-Матриксные металлопротеиназы (ММР) - семейство внеклеточных цинк-зависимых эндопептидаз, способных разрушать все типы белков внеклеточного матрикса. Играют роль в ремоделировании тканей, ангиогенезе, пролиферации, миграции и дифференциации клеток, апаптозе, росте опухолей. Уровень ММР-2 достоверно увеличивался у  пациентов с будущим рестенозом через 24 часа  после  DES.

Влияние полимера стентов первой генерации провоцирует специфический  воспалительный ответ в эксперименте. Вокруг браншей стента с паклитакселем накапливались клетки-эозинофилы, в области браншей стента с сиролимусом возникали инфильтрации гигантских клеток (прогрессирующий грануломатоз).

Варианты дефектов полимера, обнаруживаемые после установки стента:

- истончение  полимерного покрытия (экскориации, трещины, неравномерное истонченное покрытие);

- утолщение полимерного покрытия (излишек полимера с шероховатостью в виде раковин, гребневидные);

- негомогенность  полимерного покрытия (кратероподобные неровности с обнажением металла);

- смещение полимерного покрытия (во время стерилизации и раскрытия дефекты в виде отшелушивания).

Механические факторы рестеноза.

Агрессивная постдилятация может вызывать появления транзиторной зоны в сегменте  постдилятации, которая в результате перерастежения стента лишена лекарственного покрытия.

Существуют следующие типы фрактур стентов  :

тип 1 - фрактура стента без аневризмы и мышечного мостика в зоне стента;

тип 2 - фрактура стента в аневризме, при этом бранши стента не полностью прижаты;

тип 3 - фрактура стента в зоне миокардиального мостика (крайне редко).

Повреждаться может как одна бранша  стента, так и несколько в разных местах одного стента, также встречаются линейные множественные повреждения браншей со смещением стента и без.

Технические факторы.

Технические факторы определяются методикой стентирования и непосредственно связаны со специалистом, выполняющим стентирование.

Частота рестенозов также связана с увеличением случаев стентирования КА у пациентов с  показаниями "оff label", поскольку сложных пациентов становится больше.

Географический сдвиг стента может быть продольным (проксимальное  и дистальное повреждение баллоном, непокрытая бляшка) и поперечным (недо- или пере-расправленный стент).

Принципы профилактики рестенозов после имплантации элютинг-стентов:

- используйте  "on lable" показания для стентирования (идеальный вариант, но мало применим в реальной практике);

- покрывайте всю атеросклеротическую бляшку;

- чаще применяйте стентопластику, но не перераздувайте стент. Используйте баллоны высокого давления для постдилатации.

У новых стентов новые проблемы: продольная деформация стентов 2-й генерации, неоатеросклероз.

Стенты  каждого  нового поколения становится тоньше своих предшественников. Бранши стентов 2-го поколения стали тоньше, в связи с этим ослабла их  продольная резистентность, что является причиной продольных деформаций, но при этом сохранилась радиальная устойчивость стента.

Результаты исследований Institute Cathersburg, Marylend, USA 2012 г показали, что в половине случаев причиной рестенозов после имплантации элютинг-стентов являлся неоатеросклероз. После имплантации BMS неоатеросклероз развивался значительно позже (через 3-4 года с момента имплантации), чем при установке DES (1-1,5 года).

Показания к установке элютинг-стентов:

C ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ЭЛЮТИНГ-СТЕНТЫ МОГУТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ВО ВСЕХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ И ПРИ ВСЕХ ПОРАЖЕНИЯХ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ СВЯЗАННЫХ С ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ДЛИТЕЛЬНОЙ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ  ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЮТИНГ-СТЕНТОВ:

- пациенты сложные для полноценной оценки клинической ситуации (острые клинические случаи: STEMI и кардиогенный шок);

- невозможность приема двойной антиагрегантной терапии (при множественной сопутствующей патологии, большого объема  лекарственных средств);

- необходимость в скорой некоронарной хирургии, требующей отмены ДАТ;

- повышенный риск кровотечения;

- аллергия на АСК, клопидогрель/празугрель/тикагрелор;

- абсолютные противопоказания  для длительной антитромботической терапии.

"Какой  самый лучший стент?"

Ответ: " Самый лучший - это правильно установленный стент..."                                                                                Неизвестный  кардиолог.