ПКВ. Проблема рестеноза, загальні питання коронарного стентування.

Позиции и роль интервенционной кардиологии в лечении пациентов с ИБС в мире сегодня.

О, сколько нам открытий чудных готовит просвещенья дух! А.С.Пушкин

По данным исследований Европейского Общества Кардиологов Euro Heart Survey (в исследовании обрабатывались данные 130 клиник из 31 страны ЕС) еще в 2005 году  уже 58.5% пациентов с коронарным атеросклерозом  получали лечение методом перкутанных вмешательств (21% пациентов получили  хирургическое лечение, изолированное медикаментозное лечение 20.5% исследуемых).

Принцип интервенционных вмешательств - "чем хуже , тем лучше" - демонстрирует, что ПКВ более эффективны у пациентов с более выраженной клиникой ИБС, т.е. у более "тяжелых" пациентов.

В мире как у пациентов со STEMI, так и у пациентов с NSTEMI, наиболее популярным методом лечения коронарного атеросклероза остается интервенционный.

Баллонная ангиопластика: механизм действия и последствия.

При  всех перкутанных вмешательствах кардиолога и пациента преследует извечные две проблемы - тромбозы и рестенозы:

- тромбозы стентов возникают чаще в ближайший постинтервенционный период и их вероятность существенно снижается в последующем;

- рестенозы - это ситуации, которые возникают через несколько месяцев или лет после ПКВ (длительность периода зависит от стента, темпов развития/прогрессирования атеросклероза);

Причины возникновения тромбозов и рестенозов таятся в механизме коронарной ангиопластики - (1) компрессия атеросклеротической  бляшки; (2) фокальное разрушение, расщепление атеросклеротической бляшки; (3) перерастяжение неповрежденной части стенки КА; (4) локальная диссекция стенки КА. Т. е.  пусковым механизмом для возникновения тромбозов и рестенозов является повреждение стенки сосуда.

Рестеноз, общие понятия ,механизм образования.

Рестеноз - это биологическая реакция (а не осложнение процедуры) сосуда и организма  на повреждение/травму, без которой не обходится ни  одна ангиопластика КА.  Рестеноз - это заживление! Пока невозможно полностью предотвратить такую реакцию организма на повреждение  сосуда. Но с появлением элютинг-стентов (стентов с лекарственным покрытием) появилась  возможность управлять этими биологическими  реакциями и сократить проявления рестенозов  до минимума.

4 основных составляющих рестеноза:

1. эластическая тяга(recoil);

2. артериальное ремоделирование;

3. неоинтимальная гиперплазия (по сути-это вариант заживления места повреждения);

4. внеклеточный матрикс.

Основной компонент рестеноза - это неоинтимальная гиперплазия (гладкомышечные клетки под влиянием фактора роста GF начинают активно делиться).

Стенты и их влияние на рестеноз. Разновидности стентов, их структура.

На первых две составляющих рестеноза (эластическую тягу и артериальное ремоделирование) можно влиять с помощью установки стента (функция конструкции-каркаса). Такой каркас будет препятствовать возвращению сосуда в исходное положение (делает эластическую тягу невозможной), артериальное же моделирование не в состоянии воздействовать (сжимать) стенки стента. Использование  металлических стентов позволило  снизить уровень рестенозов на 30-50% по сравнению с балонной ангиопластикой.

Но сам каркас стента не влияет  на остальные две составляющих рестеноза - неоинтимальную гиперплазию  и внеклеточный матрикс (бранши стента не в состоянии задерживать миграцию гладкомышечных клеток в просвет КА).

Существуют  стенты без лекарственного покрытия - это ,,голый металлический стент" (BMS) и стенты с лекарственным покрытием (элютинг-стенты или DES);

Радиальная  устойчивость и проходимость - основные требования  к стентам.

В процессе эволюции стентов менялась структура и толщина браншей, размеры стентов.

Изменение частоты рестенозов относительно размеров стентов и сосудов.

С развитием интервенционной кардиологии, расширилось количество показаний к ПКВ, соответственно увеличилось количество пациентов с коронарным атеросклерозом, которым показан перкутанный метод лечения. С расширением показаний к ПКВ стали стентироваться пациенты с более тяжелыми поражениями КА и более высоким риском рестеноза. Соответственно, количество пациентов, получающих лечение  в катлабе, стало еще больше, что объясняет сохраняющееся на одном уровне количество выявляемых рестенозов.

Существует зависимость частоты рестенозов относительно размеров стентов и сосудов: чем тоньше сосуд и длиннее поражение, тем риск рестеноза выше. В процессе работы стало понятно, что самые лучшие результаты лечения с помощью BMS-стентов у пациетнов с поражением крупных сосудов (3.5 мм ) и длинной поражения до 2см. Чем длина BMS-cтента больше, тем вероятность рестеноза  выше ( примерный расчет: на 1 мм длинны стента  - 1% вероятности рестеноза).

Около 10% пациентов, поступающих в клинику с ОКС - это пациенты с рестенозом КА.

Drug Eluting Stents (DES) - стенты с лекарственным  покрытием.

В настоящее время подход к лечению рестенозов включает в себя объединение локальной лекарственной терапии с технологиями стентирования. Объединение  подобных факторов и объясняет более высокую эффективность элютинг-стентов по сравнению с чем баллонами и стентами без покрытия.

Элютинг в пер. с англ. "выделение"  (в данном случае лекарственного вещества).

Появление элютинг-стентов - это новая революция в интервенционной кардиологии. По мнению P. Serruys, элютинг-стенты - это не просто способ борьбы с рестенозами, это - новый способ лечения коронарной болезни.

2003-2007 гг - это эра начавшегося элютинг-стентирования (стенты первой генерации - Cypher и Taxus), с 2008 г появились DES второй генерации).

Элютинг-стенты состоят из 3 элементов:

-металлический стент (основа стента);

- полимер;

- лекарственный препарат (рапамицин и его производные, паклитаксел).

Именно полимер оказался "Ахиллесовой пятой" стентов 1-й генерации, т. к. он вызывал  выраженную воспалительную реакцию в месте контакта с сосудистой стенкой. Данный изъян конструкции привел к усовершенствованию и появлению стентов 2-й генерации (2008г).

Принцип действия цитостатических препаратов (сиролимус, паклитаксел) и их роль в лечении рестенозов.

Повреждение сосуда, неизбежное при ПКВ, запускает процессы репарации стенки путем активного деления гладкомышечных клеток - неоинтимальная гиперплазия;

В клеточном цикле клетки выделяют следующие фазы:

- фаза G0, когда клетка нормально функционирует, но не делится;

- фаза G1, когда клетка увеличивается и синтезирует новые белки;

- фаза S, репликация ДНК;

- фаза G2, подготовка к делению;

- фаза М, деление клетки (митоз).

Цитостатические  препараты действуют на клетку, когда она находится в фазе G1 (до репликации ДНК), клетка замедляется,  не делится, но функционирует. Цитотоксическими являются те препараты, которые действуют на клетку после репликации ДНК,  вызывая ее гибель.

Новинки и перспективы развития интервенционной кардиологии .

Стимулами  для дальнейшего развития интервенционной кардиологии являются недостатки ее методов, техник, инструментов: медленное и плохое заживление стентов 1-го поколения; воспалительный процесс, вызываемый полимером стента; поздние тромбозы DES; "неполноценность" образующихся эндотелиоцитов после стнентирования и т. д.

Изменялись структуры платформы  у DES различных поколений (стенты новых поколений существенно уменьшились в размерах).

У стентов 2-го поколения полимер уже обладает свойством рассасываться (таким образом уменьшается проблема воспаления в месте стентирования);

Стенты без полимерного покрытия BioFreedom. Выделение препарата (семейства лимусов) происходит через поры на поверхности стента через керамическое покрытие.

Модель из титанового стержня с перфорациями Drug Filled Stent (DFS) - стенты,  заполненные  лекарственным веществом (без полимера).

Полностью биодеградируюющие стенты (рассасывающиеся) - находятся на этапе разработки и усовершенствования.

Биоинженерные стенты - стенты с покрытием из антител к предшественникам эндотелиальных клеток способствуют быстрой эндотелизации, которая предотвращает рестеноз.