Класифікації та визначення в інтервенційній кардіології

Периферические проводники, интродьюсеры.

Viam supervadet vadens / дорогу осилит идущий.

с помощью периферических J-проводников артерию катетеризируют ("навигация" катетера  по артерии);

для смены катетеров при трансрадиальном доступе часто используют J-проводники в 2 раза длиннее катетера (260 см);

интродьюсер-это пластиковая трубка для установки катетеров и электродов. Фактически это тоннель, по которому очень удобно вводить и доставать катетеры, проводники из катетеризированного сосуда. Для бедренного доступа используют более длинные интродьюсеры , а для трансрадиального-более короткие;

гидрофильное покрытие  и суперзаточенный буж  обеспечивают более легкое скольжение  интродьюсера по внутренней стенке артерии, тем самым уменьшая степень  раздражение интимы  и снижая  вероятность спазма артерии.

Виды катетеров для ПКВ, отличия между диагностическими и направляющими катетерами.

диагностические катетеры (Judkins, Amplatz и т. д.)-это более простые устройства. Задачи таких катетеров - безопасно и максимально просто добраться до устья артерии  и обеспечить  введения в КА контрастного  вещества;

катетеры для ЛКА артерии называют левыми (Judkins Left , Amplatz Left),  для катетеризации  ПКА соответственно правыми  (Judkins Right, Amplatz Right);

катетеры для диагностики (диагностические)  и лечения (направляющие) отличаются своей формой, структурой, задачами;

при маркировке/шифровке  катетеров первой буквой обозначают название катетера, второй буквой  указывают  вид катетера (левый или правый), последним указывается   размер-расстояние между первым и вторым изгибами катетера (пример:  JR3.5);

наличие боковых отверстий у направляющих катетеров обозначают буквами SH;

к катетерам для лечения (направляющие катетеры) более высокие требования (максимально большой внутренний  просвет при минимально возмложном наружном размере) и перед ними стоят более сложные задачи, поэтому их структура прочнее, сложнее, а  изгибы более плавные.

Принципиальная схема устройства проводников для ЧКВ, их виды:

проводник -это одно из самых важных устройств в интервенционной кардиологии, которое  обеспечивает доступ к КА и возможность манипулировать в  их просвете;

делятся проводники на жесткие, мягкие и  проводники с промежуточными  свойствами;

чем раньше истончается металлический элемент/каркас  проводника,  тем проводник менее травматичен (более мягкий).

Разновидности баллонных катетеров, их применение в катлабе.

монорельсовый баллонный катетер (monorail ), over-the-wire или  rapid exchange (модифицированный монорельсовый баллон-катетер)-основные   типы  конструкций  баллонов, используемых  сегодня ;

термин "комплаенс" в данном случае означает податливость, способность баллона к растяжению;

по физическим свойствам данные  катетеры делятся на:  баллоны высокого давления (не-комплайентные), баллоны низкого давления (комплайентные) и баллоны с промежуточной растяжимостью (семи-комплайентные);

комплайентные баллоны используют для предилятации, не-комплайентными баллонами осуществляют чаще постдилятацию, разрушение кальцинированной бляшки, проксимальную оптимизацию.

Принципы получения и анализа коронарограмм

левая и правая проекции  определяются по отношению к пациенту, кроме этого есть еще краниальные и каудальные ангуляции;

крайне важным является оптимизация расположения рентген-трубки (80 см от пациента) и ЭОП-панели (она должна быть максимально близкой к пациенту). Данные условия позволяют уменьшить рентгеновскую активность и получить  более четкое и качественное изображение;

интерпретировать ангиографическое изображение  нужно с учетом проекции (в жизни сосуды и сердце - это трехмерные структуры, а на экране мы получаем только 2х-мерное изображение.

Классификация стенозов КА (по John .A. Ambrose).

Стенозы КА  делятся на 3  типа:

эксцентрические стенозы  I типа (стабильная бляшка) - пациенты со стабильной стенокардией;

эксцентрические стенозы II типа (с признаками разрушения бляшки  и тромбообразования) - пациенты с  нестабильной стенокардией, нестабильным кровотоком;

стенозы III типа с множественными неровностями;  

для оценки/описания неровностей стенозов используют индекс изъязвленности.

Виды ЧКВ, их суть и механизмы.

Виды интервенций на КА:

ангиопластика :

происходит деформирование бляшки баллоном (при этом из артерии ничего не извлекается), увеличиваем просвет сосуда (результат: интимальные трещины и локальные диссекции);

ротоблация, атерэктомия :

разрушение ("спиливание") ткани атеросклеротической бляшки специальным буром (ротоблатором), получаем канал внутри бляшки (мелкие фрагменты бляшки не извлекается из артерии);

стентирование:

оттесняем бляшку и другие структуры, восстанавливаем просвет КА с помощью стента;

Катетеризация коронарных артерий.

левая коронарная артерия отходит от левого синуса аорты, как правило, для ее  катетеризации  используется диагностический катетер Judkins left (своим первым  изгибом упирается в стенку аорты, а вторым дистальным изгибом попадает в устье ЛКА-принцип рычага);

чем больше аорта, тем больший размер второй кривой катетера необходим;

ситуация "маятника", когда дистальная часть катетера периодически отходит от устья КА, может затруднять ангиопластику с помощью катетера Judkins. В таком случае точка опоры о стенку катетера смещается  ниже с помощью катетеров типа Extra Back-Up-эффект маятника устраняется;

катетеризация ЛКА катетерами типа Amplatz Left позволяет фиксировать их у клапана аорты, что обеспечивает  надежный упор /фиксацию катетера в устье. Однако этот тип катетеров имеет наибольший риск диссекции устья КА;

кроме классического (латерального) отхождения  ЛКА существуют варианты ее верхнего и нижнего отхождения. В таких  ситуациях используются модифицированные катетеры типа DC Curve, Hockey Stick, Multipurpose и тд.

особенностью правой коронарной артерии является ее полиморфизм в вариантах отхождения от правого коронарного синуса (типичное/нормальное отхождение, нижнее отхождение и верхнее по типу "пастушьей палки"Shephards Crook");

верхнее отхождение ПКА  самое некомфортное и сложное  для оператора;

последовательность в выборе катетеров при работе на ПКА: JR -AR-Multipurpose-Hockey Stick.

Шкалы TIMI , MBG, классификация стенозов и  диссекций КА.

Классификация  коронарных стенозов:

тип А: высокая степень успеха >90% и низкий риск осложнений.

это дискретный стеноз (менее 10 мм длинной), концентрический, в малоизвитом сегменте КА, с гладким контуром, с незначительными или отсутствующими признаками кальциноза, полностью не окклюзирован, расположен не в устье КА, без вовлечения боковой ветви, без признаков тромбообразования.

тип В: умеренный риск осложнений вмешательства.

тубулярный стеноз (менее 10-20 мм длинной), эксцентрический, в умеренно извитом сегменте КА, с неровным контуром, с кальцинозом от умеренного до тяжелого, возможна полная окклюзия не старше 3 месяцев, расположен в  устье артерии, бифуркационное поражение, некоторые  признаки наличия тромба.

тип С: высокий риск осложнений вмешательства.

диффузный стеноз (более 20 мм длинной), в очень извитом сегменте КА, возможна полная окклюзия старше 3 месяцев, может быть расположен в устье артерии, бифуркационное  поражение с крупной боковой ветвью, которую невозможно защитить, дегенерировавшие венозные шунты.

Классификация коронарного кровотока по  TIMI:  создана только для пациентов  с ИМ!!!!!

ТIMI-3 (полная перфузия): антеградный кровоток проходит в терминальную часть КА через стеноз так же быстро, как и через непораженный проксимальный сегмент до сужения. Контрастное вещество "уходит" из дистального сегмента  так же быстро,мкак и из непораженного проксимального.

TIMI-2 (частичная перфузия): контрастное вещество  проходит через стеноз, контрастируя терминальный сегмент КА. Однако, прохождение контрастного вещества по дистальной части артерии происходит заметно медленнее, чем по проксимальному сегменту  артерии. Контрастное вещество "уходит" из дистального сегмента существенно медленнее, чем из непораженного проксимального.

TIMI -1 (частичная перфузия): небольшой объем контраста проходит через зону стеноза, но не контрастирует артерии  за сужением.

TIMI-0 (пенетрация, минимальная перфузия): контрастное вещество  не проходит через пораженный сегмент КА.

Типы коронарных диссекций:

А-минимальные дефекты  наполнения в просвете КА;

B-наличие параллельных трактов в просвете КА, которые   выглядят отдельно в просвете артерии во время введения контрастного вещества с минимальным персистированием изменений;

C-экстралюминальный колпачок с персистированием в месте диссекции после вымывания контрастного вещества;

D-спиральные дефекты наполнения;

E-новые персистирующие дефекты наполнения;

F-любые другие дефекты наполнения, которые приводят к окклюзии КА.

Классификация коллатерального кровотока :

-степень 0 (коллатерали не определяются);

-степень 1 (очень слабый "призрачный" коллатеральный кровоток);

-степень 2 (сегмент артерии-акцептор коллатерального кровотока заполняется контрастом менее полно  и значительно медленнее, чем артерия-донор  коллатерального кровотока);

-степень 3 (и артерия-акцептор и артерия-донор заполняются с одинаковой скоростью и с одинаковым объемом).

Классификация MGB дополняет шкалу TIMI и характеризует периферический кровоток.

от 0 степени (периферический кровоток миокарда отсутствует) до 3й (хороший/полноценный периферический кровоток миокарда) степени.