ПКВ у пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST
Ви навчитеся розрізняти STEMI і NSTEMI, розуміти патогенез ГКС, інтерпретувати дані IVUS, розберете особливості рентген-морфології при NSTEMI, освоїте селекцію і стратифікацію ризику пацієнтів з NSTEMI, ознайомитеся з даними рандомізованих досліджень, вивчіть клінічний протокол «Лікування NSTEMI пацієнтів».
Вступление
К каким исходам может привести острый коронарный синдром?
Разновидности инфаркта миокарда.
Патогенез NSTEMI
"Природа повторяется в болезни"
Причина большинства ОКС — разрушение атеросклеротической бляшки. Как она образуется и развивается?
Какие факторы способствуют деструкции бляшки?
Тромб при NSTEMI не закрывает весь просвет сосуда, что ведет к нетрансмуральной (непроникающей) ишемии и более благоприятному, на первый взгляд, течению процесса.
Однако, все ли так просто, как кажется на первый взгляд?
Кристаллизация холестерина, как один из механизмов деструкции атеросклеротической бляшки.
Оценка биохимических маркеров
Значение тропонина в диагностике NSTEMI — маркер повреждения миокарда.
Почему важна именно количественная оценка?
Рентген-морфологические аспекты
Классика ангиограмм при NSTEMI: наличие кровотока до и после бляшки, зона бляшки плохо контрастируется, канал с контрастом не виден.
Может ли быть элевация при NSTEMI? Понятие нестойкой элевации.
Внутрисосудистый ультразвук в диагностике NSTEMI
IVUS — ультразвуковой метод внутрисосудистой визуализации, который позволяет в режиме реального времени проводить осмотр просвета сосуда, определять площадь просвета, характер бляшек.
OCT — оптическая когерентная томография, метод внутрисосудистой визуализации коронарных артерий с сверхточной разрешающей способностью, основанный на принципе интерферометрии.
В чем преимущества того или иного метода?
Как выглядит уязвимая бляшка, кальциноз при внутрисосудистом ультразвуке?
Данные рандомизированных исследований
До появления стентов у больных с нестабильной стенокардией и больных с NSTEMI ранняя инвазивная терапия не показывала существенной эффективности.
Только сочетание механической и медикаментозной терапий дает наилучший эффект.
Рандомизированное исследование ICTUS: необходима селекция пациентов для ПКВ, отбор определяет результат вмешательства.
Мета-анализ рандомизированных исследований: ранняя инвазивная стратегия хороша, однако экстренное вмешательство показано не всем.
Американские рекомендации
Американские рекомендации отличаются практичностью (AHA, ACC, SCAI).
Вначале проводится клиническая оценка и стратификация риска — основное отличие от ведения STEMI.
Группы пациентов:
- ургентная КВГ+ПКВ (менее 120 минут);
- ранняя (менее 72 часов);
- нет или выборочно.
Европейские рекомендации
Европейские рекомендации более академичны (ESC).
Факторы риска делятся на первичные и вторичные.
Что такое GRACE score, для чего она нужна и как ее интерпретировать?
Стратификация и 4 категории пациентов: ургентная КВГ+ПКВ (менее 2 часов от начала симптомов), ранняя (менее 24 часов от начала симптомов), инвазивная (менее 72 часов от начала симптомов), первичная неинвазивная стратегия.
Антитромбоцитарная терапия при NSTEMI: тикагрелор, клопидогрель, празугрель.
Клинический протокол "Лечение NSTEMI пациентов"
В чем заключается медикаментозная терапия на уровне первичного звена медицинской помощи?
Скорая помощь делит пациентов на категории: низкого, промежуточного, высокого и очень высокого риска, в зависимости от чего происходит распределение по стационарам. Всех пациентов необходимо госпитализировать!
Медикаментозная терапия в стационаре, а также КВГ+ПКВ в зависимости от стратификации.
Около 20% пациентов имеют многососудистое поражение и требуют кардиохирургического лечения. Заключительный этап — реабилитация.
Вопросы и ответы
Дополнительные ресурсы для изучения
The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) https://www.outcomes-umassmed.org/grace/
2017 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Adults With ST-Elevation and Non–ST-Elevation Myocardial Infarction https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/HCQ.0000000000000032
Early Treatment for NSTEMI Patients Shows Greater Rate of Survival https://scai.org/early-treatment-nstemi-patients-shows-greater-rate-survival
2020 ESC Clinical Practice Guidelines for the management of NSTE-ACS https://www.escardio.org/Congresses-&-Events/ESC-Congress/Congress-resources/Congress-news/2020-esc-clinical-practice-guidelines-for-the-management-of-non-st-segment-elevation-acute-coronary-syndromes-nste-acs
Уніфікований клінічний протокол "Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST” http://vnmed3.kharkiv.ua/wp-content/uploads/2016/03/УКПМД_NSTEMI_04.03.16.pdf
Список сокращений
ОКС — острый коронарный синдром
NSTEMI — non-ST segment elevation myocardial infarction, инфаркт миокарда без элевации сегмента ST
КВГ — коронаровентрикулография
ПКВ — перкутанное коронарное вмешательство
IVUS — intravascular ultrasound, внутрисосудистое ультразвуковое исследование
OCT — optical coherence tomography, оптическая когерентная томография
AHA — American Heart Association
ACC — American College of Cardiology
SCAI — Society for Cardiovascular Angiography and Interventions
ESC — European Society of Cardiology