ПКВ у пацієнтів з ГІМ (частина 2)

Инфаркт миокарда - одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

Развитие реперфузионной терапии

Этапы развития лечебных подходов к инфаркту миокарда:

- 1950-60гг. – пациенты находились в общих палатах наблюдений, смертность составляла 25%. Эти пациенты умирали чаще всего от фибрилляции желудочков, брадикардии, блокад и т.д.

- 1960-70гг. – появились палаты интенсивной терапии, смертность снизилась до 15%.

- 1980-90гг. – применение тромболитической терапии, смертноть 10%.

- 1990-00гг. – первичное ПКВ в академических клиниках, смертность 7%.

- 2000-10гг. – системное ПКВ у пациентов с ОИМ снизило уровень смертности до 5%

Каково же преимущество в 30-ти дневной летальности у пациентов с ОИМ ?  ПКВ или тромболизис?

Основной принцип лечения

Реперфузионная терапия (преимущественно первичное стентирование) в первые сутки от момента заболевания является основным принципом лечения пациентов с ОИМ. Согласно регистру GRACE, на 6-мес выживаемость после выписки из стационара самое сильное влияние оказывала реперфузия, кроме того, большое значение имели правильная антиагрегантная терапия и реабилитиация.

Рекомендации ESC по реперфузионной терапии

Основные рекомендации по организации реперфузионной терапии:

• Догоспитальная терапия STEMI пациентов основывается на принципах «Региональных Реперфузионных Сетей»;
• Реперфузионные центры должны работать 24/7, пациенты должны поступать напрямую в катетерную лабораторию;
• Первичное ПКВ после 12 часов от начала симптомов показано при наличии признаков продолжающейся ишемии;
• Рутинное проведение пПКВ после 48 ч от начала симптомов не показано, более того, может быть вредно.

Принципы догоспитальной терапии

Основные причины задержки с реперфузией:

- связанные с пациентом (слабая осведомленность населения о симтомах ИМ и возможностях лечения);

- проблемы первого медицинского контакта (трудности постановки диагноза и выбора маршрута пациента);

- задержки при госпитализации в клинику (необходимость прямой госпитализации в катлаб минуя приемные отделения и реанимации).

Для чего важна экономия времени?‍

Синдром no-reflow или slow-reflow – снижение, вплоть до полного прекращения, кровотока по мелким сосудам после открытия крупной эпикардиальной артерии.

Что такое миокардиальный "blush" или кровенаполнение миокарда?

Тотальный отёк эндотелиоцита с обтурацией просвета - важный механизм не восстановления кровотока после реваскуляризации. Кровь не поступает в просвет сосуда →эндотелиоцит не может выполнять свои функции →отёк → кардиомиоцит изменяет форму и суживает просвет собственного капилляра.

Программа FAST-MI

Принцип действия антиагрегантов

Стадии изменения тромбоцита:

- тромбоцит активируется приобретая шарообразную форму и прикрепляется через рецепторы GP Ib к поврежденной стенке артерии ⇒ тромбоцит вступает в период жесткой, но «обратимой адгезии» ⇒ тромбоцит в растянутом состоянии - период «необратимой адгезии»;

- тромбоциты соединяются друг с другом через рецепторы гликопротенина (GP) IIb/IIIa, между которым находится фибриноген.

Фармакологическое воздействие на тромбоциты:

• Аспирин – действует через COX1, снижает активацию тромбоцитов (снижает количество рецепторов и выделение активных капсул);
• Тиенопиридины и блокаторы ADP;
• Блокаторы GP рецепторов.

Видеообзор стадий формирования тромба.

Основные антиагреганты в ИК

Три основных пероральных антитромбоцитарных препарата - Тикагрелол, Празугрель, Клопидогрель. Какие особенности тиенопиридинов? И какие различия между Клопидогрелем и Празугрелем?

Краткий видеообзор особенностей блокады рецепторов P2Y12.

Ингибиторы протонной помпы и ответ на антиагрегантную терапию.

Принципы действия антикоагулянтов

Существует 2 вида гепаринов: нефракционированный и низкомолекулярный (фракционированный). Какая между ними разница?

Видеообзор механизма действия гепарина

Принципы антиагрегантной и антикоагулянтной терапии

Антитромботическая терапия при ПКВ у пациентов со STEMI:

- Аспирин показан всем пациентам в нагрузочной дозе 150-300 мг, затем 75 -100 мг/день длительное время;

- Вторым антитромбоцитарным препаратом может быть Празугрель (60 мг нагрузочная доза, 10 мг/день) или Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг/2р/д) или Клопидогрель (600 мг нагрузочная доза, 75 мг/день), только когда Празугрель или Тикагрелор противопоказаны или недоступны.

Переход с Клопидогреля на Тикагрелор и обратно должен проводиться только через нагрузочную дозу.

Эноксапарин имеет преимущество перед нефракционированным гепарином.

Назначение высоких доз статинов у пациентов со STEMI необходимо для получения противовоспалительного эффекта.