ПКВ у пацієнтів з ГІМ (частина 1)

Типы ИМ

Эффект инвазивных вмешательств тем выше, чем сложнее пациент.

Было дано 4-е определение ОИМ (2018 год, ESC).

Существует 5 типов ИМ: 1 — коронарный атеротромбоз, 2 — дисбаланс между снабжением миокарда кислородом и потребностью, не связанный с коронарным тромбозом, 3 — сердечная смерть, 4а — последствия коронарного вмешательства, 4b — тромбоз стента, 4c — рестеноз внутри стента или после ангиопластики, 5 - последствия коронарного шунтирования.

Как меняется уровень тропонина при инфарктах 4 и 5 типов?

Патогенез, различия NSTEMI и STEMI

Vulnarable plug — уязвимая атеросклеротическая бляшка. Как она формируется и какие факторы способствуют ее разрушению?

Часто ИМ без элевации сегмента ST — незавершенный ИМ с элевацией сегмента ST. В чем их различия на ЭКГ?

При NSTEMI артерия закрыта не полностью — ишемия субэндокардиальная (нетрансмуральная).

Каково значение повышения тропонинов при ведении NSTEMI пациентов?

При STEMI артерия закрыта полностью — ишемия трансмуральная. Эти пациенты — кандидаты для ПКВ.

Причина закрытия артерии — разрушение бляшки с образованием тромба.

Воздействие тромболизиса и стентирования на бляшку

Тканевой активатор плазминогена — естественный катализатор реакции разрушения фибрина. Какова его функция в нашем организме?

Ранние ПКВ наиболее эффективны, нужно создать условия для естественного лизиса тромба: ламинарный кровоток, устранение бляшки.

Эффект тромболитической терапии не полный: имеют место остаточные дефекты внутри сосуда, что может в дальнейшем стать причиной повторного ОКС.

Влияние времени задержки реперфузии у STEMI пациентов

"Время = миокард"

Чем меньше повреждение миокарда, тем больше выживает пациентов. Чем больше времени от начала окклюзии, тем хуже результат.

Критическое время для реперфузии — 1,5-3 часа. Всегда ли его так мало?

Модифицирующие факторы: коллатерали, ишемическая прекондиция, снижение потребности миокарда в кислороде, интермиттирующая ишемия.

Все больные до суток от начала симптомов должны проходить реперфузию! Чем раньше, чем лучше.

Перкутанные стратегии лечения ОИМ

Каждый случай индивидуален.

Существует 4 основных стратегии реперфузионной терапии при ОИМ: первичная, фацилитивная, спасательная, немедленная ПКВ.

Первичная ПКВ — это перкутанное вмешательство в инфаркт-обусловившей коронарной артерии в течении 12 часов от начала симптомов ОИМ и проводится без предшествующей фибринолитической или другой тромборастворяющей терапии.

Сравнение эффективности ПКВ и тромболизиса

Для наилучшего эффекта необходимо единство терапий, а не приверженность крайностям.

Повторных ИМ после стентирования было значительно меньше, так как был устранен источник.

Фацилитивная ПКВ

Фацилитивная ПКВ — запланированное перкутанное вмешательство, которое проводится в первые 12 часов от начала симптомов, тотчас после тромборастворяющей терапии, которая проводилась во время транспортировки от места первого контакта с врачом к месту проведения ПКВ.

Время = миокард.

Мета-анализ (2006): фибринолиз имеет разную эффективность, реальное растворение тромбов было только у 30% пациентов. На раннюю смертность и ре-инфаркты предварительное проведение тромболизиса не повлияло.

Что показали исследования CAPTIM и DANAMI-2?

Интуитивные преимущества применения тромболитика (субоптимальная реперфузия, выживание миокарда, преимущество от кровотока TIMI3 перед проведением ПКВ) в исследованиях не подтвердились.

Показало ли преимущество той или иной стратегии начала лечения больного исследование Stream?Можно ли использовать предварительный тромболизис в качестве запасной стратегии?

Спасательная ПКВ

Спасательная ПКВ — механическое открытие инфаркт-обусловившей коронарной артерии после неудачного тромболизиса.

С чем связаны сложности при проведении исследований?

Эффект есть, но это редкая экстренная ситуация, но данная стратегия не должна быть системой.

Немедленная ПКВ

Немедленная ПКВ — запланированное перкутанное вмешательство, которое проводится позднее 12 часов от начала симптомов после удачного тромболизиса.

Преимущество — пациент стабилен, однако артерия может остаться закрытой. С чем это связано?

Данная стратегия не должна стать системой.

В чем опасность немедленной ПКВ без стента?

Шведский регистр RIKS-HIA

Получены очень точные данные в одной стране.

При раннем начале лечения (первичная ПКВ или догоспитальный тромболизис), до 2х часов, показаны хорошие результаты. Какой метод имел преимущество после 2х часов?

Основной метод реперфузии — механический.

Вспомогательные технологии первичных ПКВ

К вспомогательным технологиям относятся: механическая аспирация, защита от эмболии, катетерная аспирация.

Только аспирация катетером показала эффективность в некоторых исследованиях, однако она не показана всем пациентам рутинно.

Самый эффективный способ в лечении STEMI — ранняя доставка больных!

Обсуждение

Дополнительные ресурсы для изучения

Guidelines on Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Fourth-Universal-Definition-of-Myocardial-Infarction

RIKS-HIA Annual Report 2011 https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/14017431.2013.779789?journalCode=icdv20

Vienna STEMI https://www.stemi-care.com/clinical-studies-and-registries/registries/vienna-stemi

Список сокращений

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ИМ — инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

STEMI — ST-elevation myocardial infarction, инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

NSTEMI — non-ST segment elevation myocardial infarction, инфаркт миокарда без элевации сегмента ST

ESC — European Society of Cardiology, Европейское общество кардиологов

КВГ — коронаровентрикулография

ПКВ — перкутанное коронарное вмешательство

TIMI — Thrombolysis In Myocardial Infarction, шкала оценки коронарного кровотока